رتینوپاتی دیابتی (Diabetic Retinopathy) یکی از عوارض خطرناک بیماری دیابت است که می تواند باعث نابینایی فرد شود. دیابت می تواند تمام بخش های چشم بجز صلبیه یا اسکلرا را گرفتار نماید. شیوع رتینوپاتی دیابتی در تهران ۳۷ درصد و در یزد ۲۴ درصد گزارش شده است. در ادامه به تعریف رتینوپاتی دیابتی و انواع پرولیفراتیو و غیرپرولیفراتیو، علائم، تشخیص و درمان انواع بیماری های چشم در دیابت می پردازیم.
رتینوپاتی چشم چیست؟
رتینوپاتی چشم به معنی آسیب رتین یا شبکیه چشم است که می تواند علل مختلفی اعم از مادرزادی و اکتسابی داشته باشد. از جمله علل مهم رتینوپاتی چشم می توان به بیماری دیابت یا مرض قند اشاره کرد.
دیابت مهم ترین علت نابینایی اکتسابی در دنیا می باشد که عمدتا بیماران را در سنین بین 25 تا 75 سالگی درگیر می کند. مداخلات درمانی و پیشگیرانه زیادی برای جلوگیری از بیماری چشم در دیابت مطرح شده اند که در ادامه به بررسی آن ها می پردازیم.
فاکتور های خطر بیماری چشم در بیماران دیابتی
مهم ترین عوامل موثر در ابتلا به مشکلات چشمی در بیماران دیابتی، طول مدت ابتلا به دیابت و میزان کنترل قند خون است.
طول مدت دیابت
شیوع رتینوپانی با طول مدت ابتلا به دیابت رابطه مستقیم دارد. بنابراین اگر مدت زیادیست که به دیابت مبتلا هستید و هنوز معاینه چشم نشده اید بهتر است در اسرع وقت به چشم پزشک مراجعه کنید.
کنترل نامناسب قند خون در دیابت
عدم کنترل دیابت، پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را تسریع می کند. کنترل دقیق دیابت در دراز مدت از ایجاد عوارض میکروواسکولار نظیر رتینوپاتی، نفروپاتی (درگیری کلیه) و نوروپاتی (درگیری اعصاب) جلوگیری می کند. بنابراین اگر مبتلا به دیابت هستید و نمی خواهید مشکلی از نظر بینایی و چشم پیدا کنید باید قند خون خود را به دقت کنترل کنید.
سایر فاکتورهای خطر ابتلا به رتینوپاتی دیابتی
- حاملگی
- چون رتینوپاتی دیابتی در حاملگی می تواند شدت یابد، هر خانم دیابتی که حامله می شود، باید در سه ماه اول حاملگی و سپس هر سه ماه یک بار تا زایمان توسط چشم پزشک معاینه شود.
- فشارخون یا هیپرتانسیون
- به مبتلایان به دیابت پیشنهاد می کنیم که برای مراقبت از چشم های خود، حتما فشارخون خود را به درستی کنترل کنند. فشارخون هدف در بیماران دیابتی کمتر از ۱۳/۸ است.
- تنگی شدید شریان کاروتید
- بیماری های کلیوی ناشی از دیابت
- حتما بیماران دیابتی برای مراقبت از چشم های خود و جلوگیری از خونریزی چشم باید به طور منظم توسط نفرولوژیست معاینه شوند.
- آنمی یا کم خونی
- درمان کم خونی در دیابت با کاهش خطر درگیری چشم همراه است.
نشانه های رتینوپاتی دیابتی
بسیاری از بیماران مبتلا به رتینوپاتی چشم تا زمان رسیدن بیماری به مراحل انتهایی، علائم و نشانه ای ندارند. به دلیل اهمیت این بیماری و احتمال پیشرفت سریع رتینوپاتی، باید بیماران مبتلا به دیابت بطور مرتب تحت غربالگی و معاینه ته چشم قرار گیرند.
در معاینه ته چشم این بیماران می توان اختلال در عروق شبکیه را مشاهده نمود. افزایش نفوذ پذیری عروق، انسداد عروقی و ایسکمی شبکیه و نیز خون ریزی در رتینوپاتی دیابتی غیر پرولیفراتیو مشهود است.
در رتینوپاتی پرولیفراتیو به دنبال تولید فاکتورهای تحریک کننده رشد نظیر فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF)، اریتروپویتین و … عروق ریز جدیدی ساخته می شود که این عروق بسیار شکننده هستند و دچار خونریزی می شوند.
بعضی بیماران به دلیل خونریزی ویتره یا زجاجیه ممکن است با شکایت از ایجاد پرده برروی محدوده بینایی خود مراجعه نمایند. وجود اجسام شناور در جلوی چشم، کاهش حدت بینایی که با عینک اصلاح نمی شود نیز از جمله سایر نشانه های رتینوپاتی چشم در بیماران دیابتی است.
زمان انجام معاینات چشم در بیماران دیابتی
در مبتلایان به دیابت نوع ۱
در این بیماران، غربالگری ۳ سال پس از تشخیص دیابت و سپس سالیانه باید انجام شود. در هر معاینه، ته چشم با مردمک باز معاینه می شود (فوندوسکوپی).
در مبتلایان به دیابت نوع ۲
به علت بی علامت بودن بیماری، بلافاصله پس از تشخیص دیابت نوع ۲، لازم است معاینه چشمی جهت بررسی رتینوپاتی دیابتی انجام شود. اگر درگیری شبکیه وجود نداشت معاینات بعدی بصورت سالیانه خواهد بود و در صورت وجود رتینوپاتی غیرپرولیفراتیو خفیف، معاینات پیگیری هر ۶ تا ۹ ماه و درصورت وجود رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو شدید، معاینات هر ۳ تا ۴ ماه انجام می شود.
رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو
رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو شایع ترین نوع رتینوپاتی دیابتی بوده که به علت افزایش نفوذ پذیری و نشت از عروق کوچک به شبکیه ایجاد می شود. در این مرحله، تغییرات داخل شبکیه می باشند. این مرحله در صورت عدم وجود ماکولوپاتی، موجب کاهش حدت بینایی (Visual Acuity) نمی شود.
نشانه های گرفتاری شبکیه غیرپرولیفراتیو در بیماران دیابتی عبارتند از:
- میکروآنوریسم (زودرس ترین علامت).
- اگزودای سخت یا Hard Exudate، لکه های کوچک زردرنگ در شبکیه هستند.
- خونریزی شعله شمعی در لایه های سطحی و خونریزی نقطه ای به طور شایع در لایه های عمقی شبکیه مشاهده می شوند.
طبقه بندی رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو
- خفیف: با وجود حداقل یک میکروآنوریسم مشخص می شود.
- متوسط: میکروآنوریسم های متعدد، خونریزی شبکیه، تسبیحی شدن وریدها و یا نقاط Cotton Wool مشاهده می شوند. نقاط Cotton Wool، لکه های سفیدرنگ در سطح شبکیه بوده که به علت ایسکمی لایه فیبرهای عصبی (Nerve Fiber Layer) بوجود می آیند.
- شدید: اگر خونریزی های شبکیه در چهارربع، تسبیحی شدن وریدها در دو ربع، یا Interaretinal Microvascular Abnormalities یا به اختصار IRMA شدید در یک ربع وجود داشته باشد یعنی رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو شدید است.
درمان رتینوپاتی دیابتی غیرپرولیفراتیو
درگیری شبکیه در بیماران دیابتی اگر از نوع غیرپرولیفراتیو باشد و خونریزی شدید یا جداشدگی شبکیه ایجاد نکرده باشد نیازی به درمان ندارد و بیمار صرفا باید برای معاینه به طور منظم به چشم پزشک مراجعه کند.
ماکولوپاتی دیابتی
ادم ماکولا شایع ترین علت کاهش دید در بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی در مرحله غیرپرولیفراتیو بوده که در دیابت نوع ۲ شایع تر است.
علائم درگیری ماکولا شبکیه در دیابت
تظاهر ماکولوپاتی دیابتی بر خلاف رتینوپاتی دیابتی، کاهش تدریجی بینایی مرکزی است، به طوری که بیمار در خواندن کلمات ریز، مشاهده علائم راهنمایی و رانندگی دچار مشکل می شود. تشخیص ماکولوپاتی توسط معاینه بالینی می باشد.
درمان ماکولوپاتی دیابتی
ماکولوپاتی اگر علائم واضحی داشته باشد باید درمان شود. درمان ماکولوپاتی دیابتی توسط فوتوکوآگولاسیون لیزری و همچنین تزریق عوامل ضدرگزایی به داخل چشم صورت می گیرد.
رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو
این نوع رتینوپاتی در دیابت پیشرفته رخ می دهد. در این مرحله به دلیل هیپوکسی شدید شبکیه، عوامل رگ زا (VEGF) ترشح می شوند که موجب ایجاد عروق نابجا (نئوواسکولاریزاسیون) و فیبروز شبکیه می شوند. عروق جدید فاقد پریسیت بوده و شکننده می باشند و به آسانی خونریزی می کنند.
عوارض رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو
عروق نابجا (نئوواسکولاریزاسیون) موجب خونریزی به درون زجاجیه و جداشدگی کششی شبکیه می شوند که هردو با افت و کاهش بینایی همراه هستند.
در نهایت نابینایی در دیابت ممکن است به دلیلی زیر رخ دهد:
- خونریزی وسیع و پایدار در زجاجیه.
- جداشدگی کششی شبکیه.
- گلوکوم نئوواسکولار به دلیل ایجاد عروق خونی جدید در عنبیه (Rubeosis Iridis) و زاویه اتاق قدامی.
درمان رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو
هدف از درمان به تاخیر انداختن یا کند کردن پیشرفت بیماری است.
درمان شامل موارد زیر می شود:
- درمان دارویی رتینوپاتی دیابت: درمان دارویی با رژیم غذایی و انسولین، ایجاد رتینوپاتی و سرعت پیشرفت آن را به تاخیر می اندازد. بنابراین کنترل قند خون و داشتن سبک زندگی سالم در کنترل بیماری چشم در مبتلایان به قندخون بالا بسیار موثر است.
- فتوکوآگولاسیون لیزری: فتوکوآگولاسیون شبکیه با لیزر در رتینوپاتی پرولیفراتیو انجام می شود. لیزر شبکیه چشم در دیابتی ها به این صورت انجام می شود که عروق خونریزی دهنده شبکیه را بسوزانند تا از احتمال خونریزی مجدد به درون زجاجیه و شبکیه کاسته شود.
- ویترکتومی یا تخلیه زجاجیه: در صورت ایجاد خونریزی شدید و پایدار داخل زجاجیه و پارگی کششی شبکیه، ویترکتومی باید انجام شود.
سایر درگیری های چشمی در دیابت
۱- تغییرات عدسی در دیابت
دیابت موجب دو نوع کاتاراکت (آب مروارید) می شود:
- آب مروارید پیری یا Senile: این نوع کاتاراکت در بیماران دیابتی زودتر ایجاد شده و سیر سریع تری دارد.
- آب مروارید دیابتی حاد: این نوع کاتاراکت ناشایع است. در افراد جوان با دیابت کنترل نشده بوجود می آید. کاتاراکت دیابتی، کدورت دوطرفه عدسی بوده که بصورت کدورت های نقطه ای در کورتکس عدسی مشاهده می شود و به آن دانه های برف (Snow Flake) گفته می شود. بنابراین نوجوانان و جوانانی که بدون علت مشخص دچار آب مروارید یا کاتاراکت می شوند حتما باید از نظر ابتلا به دیابت بررسی شوند.
- تغییر قدر انکساری عدسی: افزایش قند خون و مایع زلالیه، موجب ورود قند به درون عدسی شده و به علت تغییرات اسموتیک، آب وارد عدسی می شود. تورم عدسی باعث افزایش قدرت انکساری و نزدیک بینی می شود. بنابراین هرگاه تغییرات سریعی در عیب انکساری (دوربینی و نزدیک بینی) بوجود آید، بیمار باید از نظر ابتلا به دیابت بررسی شود.
۲- فلج اعصاب خارجی چشمی
دیابت علت شایع فلج اعصاب عضلات حرکتی چشم بوده که با اختلال در خونرسانی عروق اعصاب موجب فلج آن ها می شود. دوبینی ناگهانی علامت شایع فلج عضلات حرکتی چشم است که در اکثر موارد بعد از چند ماه به صورت خود به خودی بهبود می یابد.
فلج عصب زوج سوم (اکولوموتور)
شایع ترین عصب مغزی درگیر در دیابت، زوج سوم مغزی است. فلج زوج سوم بدون درگیری مردمک است. اگر مردمک در فلج زوج سوم درگیر باشد باید به فکر آنوریسم شریان ارتباطی خلفی مغز بود.
فلج اعصاب ۴ و ۶ در دیابت به صورت نادرتری مشاهده می شوند.
۳- تغییرات عنبیه در دیابت
تغییرات عنبیه بصورت زیر است :
- کاهش واکنش مردمک به نور و قطره میدریاتیک به دلیل تجمع گلیکوژن در اپی تلیوم و عضلات اسفنکتر مردمک.
- تشکیل عروق جدید در سطح قدامی عنبیه (Rubeosis Iridis).
- هایفمای خود به خودی.
- گلوکوم نئوواسکولار ثانویه به تشکیل عروق جدید که موجب انسداد در جریان زلالیه می شود.
۴- کراتیت نوروتروفیک
به دلیل نوروپاتی در اعصاب حسی قرنیه (عصب ۵ یا تری ژمینال)، احتمال ایجاد کراتیت و زخم های مقاوم قرنیه در مبتلایان به دیابت بالا می رود.
آمار بازدید